FARMACI E/O PSICOTERAPIA? Intervista di Nicoletta Cinotti allo psichiatra Gaspare Palmieri

Mi capita di rispondere molto spesso a quesiti che riguardano l’uso dei farmaci. Persone che non vogliono usare farmaci, altre che non vogliono smettere di usarli e altre ancora che sono convinte che farmaci e psicoterapia siano due strade diverse. Per questa ragione nasce l’intervista a Gaspare Palmieri, un collega psichiatra con il quale mi è capitato di collaborare per dei pazienti comuni. Quindi l’intervista è successiva allo scambio professionale e, in qualche modo, ne è anche il frutto. Un frutto stimolato dalla presentazione “Integrazione tra psicoterapia e farmacoterapia

D.Perché hai scelto di fare lo psichiatra?

Vengo da una famiglia di medici e fin da piccolo ho subito il fascino di fare il dottore, pur essendo consapevole anche dell’impegno e dei sacrifici. Al liceo il mio interesse è stato tuttavia più attratto da materie umanistiche come la letteratura, la poesia e soprattutto la musica. Alla fine psichiatria è sicuramente la più umanistica delle specializzazioni, ed eccomi qui.

D.Come si collocano i farmaci psicotropi nell’intreccio tra fattori genetici, biologici e psicologici che alimentano i disturbi emotivi?

I farmaci sono uno strumento molto importante e talora indispensabile per la cura del disagio psichico. C’è ancora molta strada da fare per capirne il ruolo preciso e in certi casi anche il meccanismo d’azione. Spesso rappresentano una cura fondamentale per alleviare l’angoscia e l’ansia, ma raramente possono rappresentare l’unica soluzione a un problema psichiatrico. Diciamo che sono uno dei principali strumenti terapeutici insieme alla psicoterapia e alla relazione con il curante. Pur agendo chiaramente sul piano biologico, hanno innegabilmente anche un effetto psicologico. L’idea di prendere qualcosa può avere già di per sè un effetto di aiuto, come a dire “non sono più solo a combattere con la mia sofferenza”, molti colleghi li paragonano a una stampella. A differenza della psicoterapia però fanno fatica a influire sugli aspetti più profondi del disagio, o su certe modalità di relazionarsi a sé stessi o agli altri che possono essere alla base dei disturbi. Una cura solo farmacologica ha un più alto tasso di ricadute.

Il modo in cui vengono somministrati è fondamentale perché dare un farmaco è un atto relazionale, come applicare o consigliare una tecnica psicoterapica e quindi risente fortemente della relazione tra il medico e il paziente.

D. Cosa significa “trattamento combinato” tra psicoterapia e farmacologia psicotropa?

Significa integrare per la cura di alcuni disturbi l’uso di psicofarmaci a un percorso psicoterapico, anche per brevi periodi e con obiettivi specifici. Può essere lo psicoterapeuta a chiedere l’intervento farmacologico perché la persona ad esempio sia troppo ansiosa o depressa per poter beneficiare di un lavoro terapeutico. Può essere lo psichiatra a consigliare una psicoterapia quando pensa o vede che i farmaci non sono sufficienti a risolvere la situazione.
E’ importante che all’intervento farmacologico venga attribuito un significato nell’ambito del percorso di cure e non sia una mera assunzione di pillole o gocce. Il trattamento combinato necessita di una costante comunicazione tra psichiatra e psicoterapeuta, per dare coerenza al progetto terapeutico.


D. Come possono interagire psicoterapeuta e psichiatra per prevenire la slatentizzazione dei disturbi bipolari causati dall’uso di farmaci antidepressivi?

Informando accuratamente la persona sulla possibile insorgenza di effetti collaterali legati all’assunzione dell’antidepressivo che possono presentarsi nelle prime settimane e talora nei primi mesi di terapia. Tra questi l’insorgenza di uno stato di euforia e accelerazione, detto anche stato ipomaniacale o maniacale è sicuramente uno dei più temuti, seppure di solito reversibile con la sospensione del farmaco. Per questo motivo lo psichiatra dovrebbe vedere la persona con una certa regolarità nel periodo successivo alla prescrizione dell’antidepressivo e anche lo psicoterapeuta, che di solito vede la persona più spesso, deve vigilare.

D. In che modo la soglia di vulnerabilità agli eventi stressanti può aiutare nella diagnosi?

Credo che il discorso della soglia di vulnerabilità, che si può riallacciare al modello biopsicosociale di Engel sia molto utile e di solito viene compreso e ben accettato dai pazienti. E’ un discorso che va al di là della diagnosi e si può estendere a tutti i disturbi psichiatrici. E’ ben accettato dalle persone perché le risolleva da vissuti di colpa per la propria condizione che sono ancora radicati nella nostra cultura a causa dello stigma.

Il modello biopsicosociale nasce dal lavoro di Engel, uno psichiatra americano che, nel 1977, formulò un modello di approccio che fosse adeguato a leggere la salute come la malattia. In questo modello le persone sono viste come entità complesse con livelli diversi di organizzazione tra loro strettamente interconnessi. Così sia la salute che la malattia sono influenzate da fattori sociali, psicologici e biologici. L’identificazione di indicatori psicosociali e comportamentali di salute diventa centrale non solo ai fini della valutazione ma anche sul piano dell’intervento psicoeducativo. Persone con adeguata ”competenza sociale”, cioè dotate della capacità di muoversi appropriatamente in un ambiente sociale, e della capacità di ascoltare, conversare, esprimere in modo accurato atteggiamenti ed emozioni, ecc., corrono meno rischio d’intraprendere la via dell’alcool o della droga, di manifestare comportamenti violenti, o, in genere, di presentare problemi di salute mentale. Ancora si possono ricordare: l’autostima, cioè il giudizio positivo che la persona ha del proprio valore; la capacità di soluzione dei problemi (problem solving), cioè l’abilità d’identificare, definire e analizzare i problemi, di scegliere le soluzioni appropriate, e di valutare i risultati; la percezione accurata delle emozioni (attribuzione, codificazione e appropriata espressione); la percezione del proprio controllo, cioè il grado di fiducia che una persona ha nella capacità di controllo di aspetti significativi della propria vita; ancora, nell’area generale del funzionamento biologico e delle reazioni psicosomatiche appare importante la capacità di valutare e controllare adeguatamente certi stati fisici, potenzialmente dannosi, come l’eccesso di attivazione e la rabbia, insieme alla capacità di regolare questi stati in modo efficace.


D. Quali sono secondo te i fattori protettivi più importanti rispetto ad un disturbo psichico (Amicizie, rete sociale, vulnerabilità personale,psicoterapia, consapevolezza del paziente)

La rete sociale e affettiva secondo me è senza dubbio il fattore protettivo più importante. Credo di avere visto decine di persone che sviluppano disturbi psichiatrici anche a causa della solitudine, che è anche un fattore che può perpetuare il disagio. Poi c’è il disturbo stesso che può portare al ritiro sociale, quindi diventa un cane che si morde la coda.

D. Come vedi l’interazione tra psicoterapia e protocolli Mindfulness come i protocolli MBCT e MBSR?


Molto bene. Seppure non applico personalmente tutto il protocollo, integro la terapia di molti pazienti con tecniche di mindfullness come la consapevolezza del respiro o il Body scan. Sono tecniche che possono dare risultati importanti in tempi relativamente rapidi perché riescono a cambiare la prospettiva del paziente nei confronti del proprio disagio.

D. La guarigione è opera del paziente (slide 25)…in che modo l’automedicazione aiuta o interferisce con il processo di guarigione?

La motivazione al cambiamento è fondamentale per uscire dal buio. Se l’automedicazione costituisce un completamento e un potenziamento del lavoro terapeutico ben venga, se invece ha l’obiettivo di sabotare il lavoro terapeutico può rientrare in problematiche caratteriali del paziente cha vanno comunque affrontate durante la terapia.

D. Lo psichiatra può essere anche lo psicoterapeuta del paziente?

Assolutamente sì. Secondo la mia ottica il farmaco può essere uno dei tanti strumenti terapeutici che può essere usato in certe fasi della psicoterapia, come altre tecniche psicoterapiche.

D. Cosa pensi quindi dell’abituale regola che vede psicoterapeuta e psichiatra occuparsi uno della psicoterapia e l’altro dei farmaci? Pensi sia una cautela eccessiva per preservare l’area della psicoterapia da interferenze?

Sì credo che certe rigidità non facciano bene alla terapia. Nella mia esperienza ho visto casi in cui lo psichiatra dava i farmaci e faceva psicoterapia con ottimi risultati.

D. A proposito di quello che veniva considerata una interferenza, come vedi la tendenza – propria di alcuni approcci come la Schema Therapy – a consentire trattamento – psichiatrico e psicoterapeutico – i contatti reali con telefonate, mail e messaggi? E come vedi l’uso della self disclousure nella psicoterapia?

Anche qui non ha senso essere troppo rigidi e l’atteggiamento va a a mio avviso adattato a ogni situazione. I contatti anche via sms o mail con lo psichiatra per questioni farmacologiche credo vadano favoriti, soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento, quando si possono presentare maggiormente gli effetti collaterali e la persona è preoccupata rispetto all’assunzione della terapia. Per lo psicoterapeuta il discorso è diverso, va valutato e stabilito insieme il significato di tali contatti e come si possono inserire nel setting terapeutico (esempio richiesta di aiuto per il rischio autolesivo). Ci sono casi in cui possano trasformarsi anche in tentativi di sabotaggio alla terapia, soprattutto nei pazienti più gravi e in tal caso vanno discussi.
Per quanto riguarda la self disclosure credo sia potenzialmente utile in certe situazioni, sempre che non comporti un’inversione dei ruoli terapeutici.

Quando mai conosciamo un essere umano? Forse è solo quando abbiamo realizzato l’impossibilità di conoscerlo, rinunciato al desiderio di farlo e abbandonato anche il bisogno, che realizziamo che il nostro è solo un atto di co-esistenza, che non aumenta la nostra conoscenza ma dà una forma al nostro amore.          Iris Murdoch

Gaspare Palmieri è Psichiatra, Psicoterapeuta,Dottore di ricerca in Psicobiologia dell’Uomo presso l’Università di Modena e Reggio Emilia; Medico Psichiatra presso l’Ospedale Privato Villa Igea, Modena; Docente presso Studi Cognitivi (Modena, Milano) e Scuola Bolognese di Psicoterapia Cognitiva (Bologna).

© Nicoletta Cinotti 2014

fonte: http://nicolettacinotti.net/farmaci-eo-psicoterapia-unintervista-a-gaspare-palmieri/

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Commenti: 1
  • #1

    silvana palleria (venerdì, 30 gennaio 2015 18:24)

    Gaspare Palmieri è anche componente del gruppo psicantria
    La DiAPsi di Fossano-Savigliano-Saluzzo li ha contattati per un concerto
    a Saluzzo che dovrebbe tenersi nel mese di marzo.
    Seguirà data e luogo dell'evento!

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