LEGARE I MALATI AL LETTO si può fare ma si può anche non fare (Gianfranco Conforti)

Per chi non lavora in Ospedale può apparire assurdo o addirittura scandaloso che vengano legati al letto i malati. Eppure, ad un’analisi più attenta, ciò risponde ad esigenze di tutela dell’incolumità del paziente. In una Sala Operatoria, in Rianimazione, in degenze intensive è normale, onde evitare che inavvertitamente (per agitazione, movimenti errati o altro) ci si possa sfilare un ago cannula, un sondino od un drenaggio e compromettere seriamente la guarigione. Anche con malati anziani e/o confusi può essere utile (e, a volte, necessario) usare le contenzioni meccaniche per evitare cadute accidentali dovute a confusione o a sedazioni farmacologiche non ben tollerate. Anche nei reparti psichiatrici si usano le contenzioni meccaniche; ma non in tutti i reparti. Già questo è un dato che lascia perplessi. Se da una parte tanti psichiatri affermano l’impossibilità di non legare i malati agitati, ovviamente in casi estremi e come extrema ratio, dall’altra esistono reparti dove le contenzioni non vengono usate e non si ha la cultura di risolvere le difficoltà di gestione dei pazienti legandoli al letto e sedandoli. Questi reparti hanno costituito da dieci anni un Club (Club “SPDC1 no restraint” e cioè senza costrizioni) che ha una pagina facebook: 

https://www.facebook.com/associazioneclubSPDCnorestraint/?fref=ts  

Sarebbe interessante che gli incontri nazionali, che i reparti senza contenzioni organizzano, fossero aperti ai reparti che invece le utilizzano ed anzi invitassero dirigenti ed operatori ad un confronto. Certo ciò richiederebbe una dose di umiltà e di disponibilità a mettersi in discussione, da entrambe le parti. Ma, essendo la legge di riforma psichiatrica n. 180 del 1978 ancora vigente, la cultura a cui devono uniformarsi i reparti psichiatrici è quella, come recita l’art.1, comma 2, del rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione”. La Costituzione italiana prevede, all’art. 13, comma 2, che “non è ammessa forma alcuna di (…) restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. (…). Al comma 4 dello stesso articolo “è punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di libertà”. Inoltre il Codice Penale, all’art. 571 recita che  ”chiunque abusa di mezzi di contenzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni di educazione, cura o vigilanza, ovvero per l’esercizio di una professione, è punibile, se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente.” Sempre lo stesso Codice Penale prevede, all’art.40 comma 2 sul rapporto di causalità, che “non impedire un evento che si ha il dovere di impedire, equivale a cagionarlo”. Il Codice di Deontologia Medica, all’art.15 prevede che “i trattamenti che comportino una diminuzione della resistenza psico-fisica del malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato o di alleviarne le sofferenze”.

Appare quindi chiaro che ogni costrizione fisica deve essere adottata come estremo atto sanitario, motivato, volto ad evitare danni a sé ed agli altri e deve essere opportunamente segnalato sulla documentazione clinica in modo circostanziato e cioè che denoti una monitorizzazione del paziente contenuto. Mi auguro che non succeda che non si sappia quanti pazienti si contengono in un reparto in un anno, per quanto tempo, per quali motivi e con che esiti. Certamente coloro che criticano le contenzioni dovrebbero avere diretta esperienza di cosa vuol dire assistere i malati in un SPDC. Purtroppo, come giustamente afferma lo psichiatra Stefano Egidi, Direttore del SPDC di Merano (dove non si utilizzano le contenzioni) il SPDC rischia di diventare…un piccolo manicomio, il “doppiofondo” in cui il territorio scarica le situazioni difficilmente gestibili”2. Eppure, come sottolineano Pietro Sangiorgio e Cinzia Sarlatto3, l'eliminazione della contenzione meccanica, nella gestione dei pazienti psichiatrici, ha costituito un obiettivo e un indicatore di qualità della psichiatria”4. Anche perché si è avuta una notevole evoluzione nel ruolo dei SPDC. Come affermano Giuseppe Ducci e Gian Marco Polselli5 il ruolo dei reparti ospedalieri  “un tempo era collegato con il fallimento del trattamento territoriale e oggi rappresenta invece il luogo della gestione e dell’elaborazione della crisi psichiatrica, l’agenzia di innovazione terapeutica per sperimentare nuovi approcci clinici e nuovi modelli gestionali, lo strumento di informazione e promozione del consenso dei pazienti, lo snodo del sistema di cura community based”6. Non a caso gli Autori prevedono, oltre all’audit clinico (audit: valutazione obiettiva di soddisfazione di linee guida) un audit civico in cui si valuti la “corrispondenza tra bisogni di utenti e stakeholders7 e le prestazioni erogate dal servizio”8. Utopie si dirà. Non direi; forse si tratta di un modo di lavorare serio e scientificamente adeguato alle nuove esigenze, fra cui non ultima quella della relazione umana e (perciò) professionale con il malato psichiatrico e con il suo ambiente socio-lavorativo. Se è vero che nei reparti la relazione è messa a dura prova per l’acuzie della malattia è verosimile che se si vuole abbassare l’aggressività occorra essere professionalmente empatici ed accoglienti anche se fermi nel fare rispettare le regole di un contesto ospedaliero. Non è sufficiente prescrivere una terapia efficace (anche se ciò è determinante e conseguente ad una corretta diagnosi, non sempre facile perché non si possono fare le radiografie ai deliri) perché per praticarla occorre convincere il malato della sua necessità; e per fare ciò occorre avere instaurato un minimo di relazione.

Concludendo: se proprio è necessario legare un malato ricordiamoci sempre che è una persona, affidata alle nostre cure e di cui siamo responsabili. La contenzione va fatta sempre con empatia, comprensione, compassione9. Questo non vuol dire che non ci possano essere momenti di tensione, ma ciò non toglie la relazione empatica. Ricordandoci che se in alcuni SPDC si riesce a non contenere allora è possibile farlo, volendo impostare i servizi psichiatrici in tal senso.  

 

Gianfranco Conforti

 

Note

1 – SPDC è la sigla che indica i reparti psichiatrici ospedalieri detti anche Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura;

2 -  Stefano Egidi, Psichiatria no-restraint, l’esperienza di Merano, in Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici, vol. 9, 16 Giugno 2014, pag.  http://www.usl7.toscana.it/index.php/nrsp/numeri-precedenti/vol-9-16-giugno-2014 ;

3 – Pietro Sangiorgio è psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale. Frascati (Roma), come Direttore del SPDC dell’Ospedale S. Sebastiano mentre Cinzia Sarlatto è psichiatra della Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Roma "La Sapienza";

4 - Pietro Sangiorgio e Cinzia Sarlatto, La contenzione fisica nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura
dell'area metropolitana di Roma
,
http://www.psychomedia.it/pm/instither/spdc/sangiorgio.htm;

5 – Giuseppe Ducci è psichiatra nel SPDC dell’Ospedale “San Filippo Neri” di Roma; Gian Marco Polselli è psichiatra nel SPDC del “Policlinico Umberto I”, Università “La Sapienza” di Roma;

6 – Ducci, G, Polselli, G. M., SPDC del Lazio: aspetti istituzionali ed epidemiologici, in (a cura di) Sparvoli, Marco, Di Massimo, Santina, La psicologia nella crisi psichiatrica, Editrice Alpes, Roma, 2008, pag.4;

7 – Con il termine stakeholder si indica un portatore di interesse. In questo caso potrebbe essere un familiare di paziente psichiatrico, un associazione di familiari, di volontari,ecc.;

8 – Ducci, G, Polselli, G. M., op. cit., pag. 5;

9 – Il termine compassione sembra inadatto a comportamenti sanitari, vuoi medici o assistenziali. Pare legato all’affettività mentre invece vi sono approcci innovativi, focalizzati sulla compassione, che ampliano il concetto di empatia.  Si veda Gilbert, Paul, La terapia focalizzata sulla compassione, Franco Angeli, Milano, 2012.

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Zuleika Fusco è Counselor Relazionale, formatrice esperta in Comunicazione e risoluzione pacifica del conflitto, scrittrice. Cultrice di discipline olistiche ed esoteriche, conduce seminari volti all’integrazione del potenziale umano 
e dirige la scuola Counseling e Media-Comunic-Azione.
Ha fondato Avalon-Laboratorio per la consapevolezza e l’espansione del Sé, di cui coordina le attività e in cui insegna e gestisce incontri.