BREVE STORIA DELLA RESIDENZIALITÀ PSICHIATRICA IN PIEMONTE (Antonello Lanteri)

BREVE STORIA DELLE NORMATIVE SULLA RESIDENZIALITÀ IN PIEMONTE

 

Spero di far cosa utile ricordando a grandi linee le tappe della normativa piemontese sulla residenzialità psichiatrica.

Mi scuserete l’approssimazione delle date e di alcuni dati: vado a memoria, e la ricerca della concisione può determinare qualche approssimazione.

Ma mi preme soprattutto tentare di dare un senso alla deriva delle cose.

Non dico certo che la correttezza, la professionalità e la buona volontà degli operatori, nonostante la forzata separatezza dei mondi pubblico e privato, non consentano buone pratiche, ma queste non sono favorite, anzi sono ostacolate dalla normativa.

Antonello Lanteri

 

DA antonello.lanteri8@gmail.com

14/02/2022 11:31

A  menteinpace@libero.it

 

 

Legge 60 (1990?)

 

Per cercare di mettere ordine alla varietà di esperienze post 180 (tra le quali comunità , pensioni , appartamenti, più o meno decorosi dove, a cura dei CSM , erano ospitati ex OP e nuovi utenti, per lo più col supporto di cooperative sociali, ma anche di privati) la Regione (consulenti: Munizza, Crosignani, Gubetti) promulga la legge regionale 60 che definisce le varie strutture : CSM, CD, DH, SPDC, CPA e CPB, CA. E i relativi standard. Che sono molto ambiziosi, per cui per un po’ di anni resta lettera morta.

 

la DGR 357 (1997 più o meno)  

 

Troppo difficile cambiare una legge regionale, per renderla applicabile.

La giunta Ghigo (assessore D’Ambrosio, consulenti: Lanteri, Zanalda e altri) ripiega su una DGR che fissi nuovi standard, più percorribili, sempre su tutte le strutture. Ed aumenti la gamma degli interventi possibili.

Secondo le intenzioni i servizi territoriali sarebbero stati dotati di spazi adeguati e di personale in proporzione alla popolazione seguita. Ben dotati anche i centri diurni.

Gli SPDC potevano avere posti di day hospital

Le CPA avrebbero dovuto essere sostitutive delle Case di Cura : gestire certe acuzie e post acuzie, dimissioni da SPDC, etc.

Le CPB dedicarsi a residenzialità terapeutico-riabilitative più protratte, comunque con tempi definiti di permanenza.

La residenzialità di lungo corso, per persone bisognose di supporto al vivere quotidiano era demandata alle Comunità Alloggio, senza limiti temporali di permanenza, di massimo 10 posti.

Con l’occasione venivano considerati anche i Gruppi Appartamento, da istituire rigorosamente nel pubblico, rigorosamente in rete con i CSM, concepiti come case di abitazione con supporto calibrato sui bisogni dei residenti (no standard!) e variabile col variare degli stessi.

La DGR inoltre prevedeva, e legalizzava, anche i sussidi, le borse lavoro, gli inserimenti lavorativi, gli affidi familiari.

Dopodiché anche questi standard sembravano un po’ rigidi per cui nel successivo PSSR, dopo averli richiamati, c’era la dizione “i DSM possono sotto la loro responsabilità attivare con il privato sociale progetti individuali o di piccolo gruppo, anche a carattere residenziale”

 

Cosa non ha funzionato.

 

Gli standard per CSM e altri presidi pubblici non sono mai stati applicati. Se si confrontano con le dotazioni medie attuali siamo sotto il 50%.

Le case di cura, grazie al loro rapporto diretto con la Regione, che le remunera con un fondo a parte, fuori dal budget dei DSM,  e grazie all’accesso diretto e senza controllo con impegnativa del Medico di Base, hanno continuato tranquillamente a funzionare.

Errore apparentemente banale, ma che si è rivelato gravissimo: per le Comunità Alloggio i funzionari imposero standard strutturali da RSA, non da civile abitazione, come indicavano invece i Progetti Obiettivo. Di conseguenza la maggior parte delle strutture di abitazione esistenti non ci rientravano e non vennero accreditate come tali. Ne nacquero pochissime. Continuarono ad esistere le strutture più varie, però con inserimenti sempre “sotto la responsabilità del DSM” in parte giustificati dal “i DSM possono…”, quindi spesso in stretto rapporto con i CSM.

 

Parallelamente il privato imprenditoriale attivava una serie di Comunità Protette A e B, sostanzialmente simili come gestione e scopi, il cui interesse, data la retribuzione a retta, era ed è quello di accogliere e trattenere ospiti: assolutamente inapplicati i tempi massimi di permanenza, anche perché i DSM, pensando di risparmiare, tendono a procrastinare gli inserimenti e a depositarci i pazienti quando non riescono o intendono più seguirli, “a perdere”. Le CP diventano così depositi di cronicità.

Successivamente alcune CP cominceranno ad ospitare pazienti  con obbligo giudiziario, il che non favorirà gestioni aperte.

 

Nel frattempo i gestori di strutture private fanno causa alla Regione: è illegittimo – dicono - che i gruppi appartamento possano solo essere attivati dal pubblico! Devono poter essere attivati anche dal privato!  Costituiscono concorrenza sleale e levano clienti alle comunità private.

La Regione non si difende ( i GA erano previsti come funzioni dell’assistenza territoriale, non come strutture!) e perde al TAR.

Da allora i privati mettono su una miriade di gruppi appartamento, occupando lo spazio che doveva essere delle comunità alloggio, senza norme né controlli. Di fatto non sono gruppi appartamento, ma strutture alla selvaggia. Così si perde il rapporto obbligatorio con i CSM.

Complice l’inadeguatezza, anche di risorse e dotazioni, dei servizi territoriali, si determina una ulteriore esplosione della spesa e si approfondisce la non integrazione fra i due mondi pubblico e privato.

Si tenga conto dell’efficienza e rapidità decisionale del privato nell’attivare una struttura, rispetto alle difficoltà tecnico-burocratiche del pubblico per iter di reperimento sedi, lavori di ristrutturazione e acquisti, assunzione di personale, rigidità contrattuali.

I privati decidono in fretta e inoltre lavorano molto con intermediazione di manodopera spesso precaria.

 

Esistono anche esperienze di coprogettazione e cogestione pubblico/privato, strutture o reti di appartamenti a gestione sanitaria pubblica ed educativa e alberghiera privata, per lo più del privato sociale, nel contesto dei DSM.

Ad un certo punto però nuove normative sembrano considerare illegittime queste “commistioni” e determinano la definitiva separazione dei due mondi: CSM e Residenzialità privata.

 

DGR 30, 29, 48

 

Spinta dal Piano di Rientro economico chiesto dal governo, dalla constatazione di una spesa spropositata (rispetto alle altre regioni) per la residenzialità delegata, dal disordine incontrollato delle strutture sorte negli anni, la Regione interviene a mettere ordine.

Ma lo fa in modo miope, burocratico, rigido, trattando l’argomento separatamente dal resto dei problemi e dei presidi, dando per scontato che si tratta solo di normare rapporti con fornitori esterni, e soprattutto senza affrontare le cause della spesa incongrua:

-       debolezza dei servizi territoriali devastati dai risparmi indifferenziati sulla spesa e dal mancato turn over, spesso schiavi di una ideologia organicista lontana dalla realtà della sofferenza e dei problemi delle persone (e dalle linee guida OMS).

-       accentuata separatezza pubblico/privato e conseguente mancanza di reti integrate, che favoriscano l’attraversabilità dei setting di cura

-       sistema di retribuzione a retta, impossibilità di utilizzare altre forme di rapporto convenzionale pubblico-privato (convenzioni a costo, a corpo, etc.)

 

La stesura della 30 è delegata a funzionari che la costruiscono sulla falsariga delle norme per RSA per anziani non autosufficienti e per disabili, senza tener conto della specificità del lavoro riabilitativo in psichiatria, senza tener conto della prevalente necessità di relazione rispetto all’accudimento della persona, del significato strutturante dell’abitare.

La massa indifferenziata di pseudo gruppi appartamento, viene riordinata omologandola a struttura “secundum AGENAS”. Ma  anche i nuclei abitativi veri e le esperienze significative di comunità terapeutica costruiti in coprogettazione e in rete vengono omologati, quindi disattivati o svenduti al privato. Fuori parametro tutto è vietato.

 

Le Associazioni insorgono e ricorrono e ottengono nuove norme.

Si ottiene qualche miglioria utile, (riordino e riduzione delle contribuzioni, visitabilità delle strutture, “libera” scelta della struttura) ma non certo in grado di incidere in modo strutturale sulla patologia del sistema.

 

Però, come abbiamo visto la 29 e la 84 non escono dalla logica della 30.

Lungi dall’affrontare il grave difetto di sistema, le delibere 30, 29, 84 lo aggravano

Lungi dall’indurre, favorire o almeno consentire  l’aggregazione, la integrazione, almeno la collaborazione in rete finalizzata alla cura e riabilitazione fra i servizi territoriali e la residenzialità privata, le ostacolano.

 

La cosa più grave è che la normativa, rigida, non solo non propone un modello virtuoso, ma non lascia neppure spazio ad altre forme di assistenza e di collaborazione in rete di pubblico e privato, ad altre forme di relazione che non siano la delega e la retta.

 Ha anzi costretto a chiudere quelle che c’erano, che funzionavano, che dimostravano che un’altra via, integrata, in rete, e coerente alla 180, ai progetti obiettivo, alle linee guida OMS e alla letteratura scientifica, è possibile e dà eccellenti risultati.

 

Antonello Lanteri

Psichiatra

ex Direttore di Dipartimento di Salute Mentale TO4

 

 

Riforma del sistema della residenzialita' psichiatrica in Piemonte

Deliberazione della Giunta Regionale 22 dicembre 2021, n. 84-4451

Per scaricare l’ultima Deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte

(DGR n. 84-445122 dicembre 2021,)

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