UN CUORE IN MENO, UNA LEZIONE IN PIÙ Riflessioni su una morte in psichiatria (Gianfranco Conforti)

Il 13 Agosto moriva Elena. Un battito di cuore in meno fra miliardi di battiti, un nonnulla affogato nella statistica degli “eventi avversi” eppure tutto per sua madre e le persone a lei più vicine.

Chi era Elena? Era una ragazza di neanche vent’anni ricoverata nel reparto psichiatrico dell’Ospedale di Bergamo.

Nello scrivere queste riflessioni mi ero ripromesso di documentarmi più a fondo, di rileggere alcuni articoli dal blog del sito di MenteInPace (di cui allego i link al fondo, insieme ad altri due articoli, per chi volesse approfondire). Però, tenendo conto dei miei limiti e del fatto che tanto è stato scritto su questo argomento e sui reparti psichiatrici ospedalieri, preferisco affrontare l’argomento in base alle mie esperienze dirette.

Com’è morta Elena? Per i particolari, drammatici, rimando agli articoli consultabili cliccando i link a fine articolo. Dico solo che la ragazza aveva già tentato un suicidio e minacciava di riprovarci. Non  voleva accettare il ricovero, tanto che fu proposto e convalidato il Trattamento Sanitario Obbligatorio in base a quanto disposto dalla legge 180 del 1978 o cosiddetta “Legge Basaglia”. Tenuto conto dello stato di agitazione della ragazza fu contenuta al letto affinché le si potesse praticare la terapia sedativa.

Ci si può inorridire per una ragazza legata in un reparto ospedaliero. Ma limitare l’analisi alla polemica sulle contenzioni mi pare riduttivo. Innanzitutto perché la contenzione in psichiatria provoca polemiche mentre quella praticata nelle geriatrie, medicine, Case di Riposo, ecc. passa sotto silenzio pur essendo pratica molto comune. Vorrei invece allargare lo sguardo su diversi aspetti.

 

La morte in psichiatria

Come afferma giustamente Caterina Vecchiato (già Responsabile del reparto psichiatrico di Cuneo) una morte in psichiatria evoca vissuti più coinvolgenti rispetto a morti in altri reparti. In una geriatria, in un’oncologia, o in altri reparti dove l’età media è elevata o i quadri clinici sono più gravi (neurochirurgia, rianimazione, pronto soccorso, ecc.) la morte è un evento “normale” pur nella sua tragicità. In psichiatria, tenendo conto che l’età media è più bassa e solitamente le condizioni fisiche sono perlopiù compensate (in caso contrario, almeno per un periodo, si trasferisce il paziente in un reparto più adeguato a trattare lo scompenso fisico acuto) la morte è rara e, purtroppo, prevalentemente legata a suicidi. Per questo si dovrebbe attuare l’audit (analisi a posteriori dei comportamenti per evidenziare limiti ed evitarli) dopo una morte avvenuta in modo imprevisto.

 

Contenzione: meccanica, farmacologica o relazionale?

Perché si deve contenere in psichiatria? Per il semplice fatto che i vissuti ed i comportamenti del paziente psichiatrico possono non consentire una convivenza adeguata. A chi è capitato di avere dei vicini di casa dai comportamenti a dir poco inadeguati sa che occorre mettere in atto provvedimenti al fine di consentire la convivenza. Se l’inadeguatezza dei comportamenti dipende da maleducazione sino a comportamenti lesivi della libertà e dell’incolumità altrui, ma non generati da una psicopatologia, la “contenzione” sarà commisurata alla gravità della situazione ma non di carattere sanitario. Se, invece, la causa è di natura psicopatologica ci si rivolgerà a personale competente il quale attuerà una contenzione. Intendiamoci: per contenzione intendo cercare di contenere gli agiti di chi assistiamo al fine di condurli a collaborazione o almeno a comportamenti adeguati alla convivenza. Ma occorre anche che il personale sanitario contenga i propri comportamenti. Occorre approcciarsi con chi è agitato cercando di capire, di mettersi nei suoi panni, cercando di mantenersi calmi ma di essere al contempo determinati, non ambivalenti, chiari nel parlare e nell’informare. Chiarito questo può anche darsi che si sia costretti ad utilizzare la contenzione al letto (quasi inevitabile in caso di grave intossicazione alcolica o da sostanze) ma i casi diminuiscono. Ma se in alcuni reparti non si legano i pazienti al letto allora vuol dire che si può fare.

    

Psichiatria è relazione con vissuti diversi, non solo diagnosi e protocolli

La medicina deve essere relazione e perciò, a maggior ragione, anche la psichiatria. Anzi la relazione, la parola e ancor più l’ascolto non giudicante, sono la “tecnologia diagnostica” della psichiatria. I vissuti degli utenti possono sembrare “strani”, irrazionali e a volte lo sono, ma vanno accettati, contestualizzati, capiti, non giudicati dal nostro punto di vista, eventualmente corretti dall’utente e non da noi e quindi ciò presuppone che la relazione sia riuscita ad attuare una collaborazione. Un approccio umanistico e non freddamente scientifico propone, come scrive Donato Morena su forumsalutementale.it, “quell’idea di salute mentale che guarda a tutti, non solo a chi rientra nelle definizioni diagnostiche dei manuali psichiatrici” (vedi link n.1).

 

Agitazione psicopatologica o da paura?

Mettersi nei panni dell’altro, di chi assistiamo, di chi si presenta in un servizio psichiatrico o in un reparto vuol dire cercare di capire se la sua eventuale agitazione è dovuta solo allo scompenso psicopatologico o non anche dal fatto di trovarsi in un ambiente a lui estraneo, che ha dinamiche, logiche, limiti, regole difficilmente comprensibili, che gli propone soluzioni che non condivide. Certo il suo essere incapace di una visione chiara delle cose, a volte avere limiti cognitivi o vissuti paranoici non aiuta a rendere facile la relazione terapeutica. Occorre tempo e, purtroppo, viviamo periodi in cui tutto deve avvenire in fretta.

 

La questione degli organici

Ecco che si pone il problema degli organici. In psichiatria occorre sovrastimare gli organici proprio per consentire di avere più angoli di approccio all’utente e tempi più lunghi, onde evitare errori che poi richiederanno maggiori risorse, umane ed economiche, per essere risolti. Avere più angoli di approccio all’utente vuol dire che non deve essere un solo operatore ad approcciarsi ad un utente ma ci deve essere la possibilità di alternanza ed affiancamento affinché i diversi operatori possano confrontarsi ed eventualmente correggere interpretazioni sbagliate, condizionate da pregiudizi. Non solo ma occorrerebbe applicare veramente la logica del fareassieme, quella filosofia che prevede la collaborazione attiva fra utenti, famigliari ed operatori.

 

Escalation da carenze territoriali

I servizi psichiatrici di diagnosi e cura (i cosiddetti “repartini” ospedalieri) o SPDC sono il collo di bottiglia della psichiatria. Tutti i casi non più gestibili o che non si vogliono più gestire sul territorio, nelle strutture private convenzionate o nelle Comunità psichiatriche arrivano prima o poi in SPDC. Inoltre non garantire una presenza efficace dei servizi psichiatrici sul territorio fa sì che la gestione degli scompensi psichiatrici sia demandata alle forze dell’ordine ed al 118, con conseguente invio in ospedale. La conseguenza è spesso il sovraffollamento. Paradossalmente casi acuti, che richiedono maggiore intervento terapeutico finiscono di trovarsi in ambienti in cui la tensione determina un’escalation tale nei comportamenti da rendere il reparto non solo non terapeutico ma patogeno. Si accentuano così meccanismi di difesa quali aggressività (da entrambi i versanti), proiezione sull’altro, fuga, chiusura, rigidità, ecc.. Ciò non fa altro che creare ambienti chiusi, opachi, difficilmente analizzabili dall’esterno, in cui comportamenti al limite vengono sopportati. Viene in mente la documentata scena, grazie alle telecamere interne, del paziente contenuto a cui viene portato il pasto sul vassoio lasciato sul comodino. Nessuno lo aiuta, nessuno lo imbocca, il vassoio verrà riportato indietro intatto. Parlo del caso di Franco Mastrogiovanni, morto contenuto nel reparto psichiatrico di Vallo della Lucania. Consiglio di leggere il bellissimo articolo scritto da Ascanio Celestini (vedi link n. 9) in cui afferma che la tensione manda in confusione e che, in certe situazioni, in certi luoghi, si diventa cattivi senza volerlo. E se non proprio cattivi, almeno insensibili”. Ma, nello stesso articolo, Celestini riporta il vissuto di un infermiere, Adriano Pallotta, che riesce a gestire un’agitazione allucinatoria con la contenzione relazionale.

 

Concludo affermando che non serve colpevolizzare ma sottolineare le buone pratiche. Fare capire che si può fare psichiatria ed assistenza in un modo diverso, più umano ed efficace. Ma, al contempo, occorre mantenere vigile l’attenzione sulla situazione della psichiatria per liberarla da quel ruolo di gestione della pericolosità e darle l’importanza che merita sotto il punto di vista medico. Come alcuni parlamentari a metà agosto vanno a visitare le carceri per valutarne le condizioni di vita dei detenuti ma anche degli agenti di custodia, perché non fare lo stesso per i reparti psichiatrici?

 

Gianfranco Conforti

 

1.      http://www.news-forumsalutementale.it/che-cosa-e-oggi-la-nostra-psichiatria/#more-20667

2.   https://www.menteinpace.it/2019/09/13/ridurre-la-contenzione-e-possibile-roberto-zanfini/

3.   https://www.menteinpace.it/2019/09/11/riflessioni-sulla-contenzione-in-psichiatria-pietro-pellegrini/

4.     4. https://www.menteinpace.it/2019/09/06/salute-mentale-non-e-solo-una-questione-di-contenzioni-roberto-rossi-fp-cgil/

5.     5. https://www.menteinpace.it/2019/08/31/la-contenzione-%C3%A8-il-fallimento-della-relazione-terapeutica-piero-caramello-infermiere/

6.     6.  https://www.menteinpace.it/2019/08/28/morte-per-contenzione-pietro-barbetta-doppiozero-com/

7.     7.  https://www.menteinpace.it/2019/08/21/la-morte-di-elena-e-un-campanello-di-allarme-serena-fredda/

8.     8.  https://www.menteinpace.it/2019/08/21/bergamo-incendio-nel-reparto-psichiatrico-muore-una-ragazza-www-ecodibergamo-it/

9.    9.   https://www.ilfattoquotidiano.it/2018/06/22/mastrogiovanni-condannati-medici-e-infermieri-vi-racconto-di-chi-non-ha-legato-un-paziente-in-manicomio/4443743/

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